RSUP……….. Surat pernyataan /
persetujuan
pemeriksaan,pengobatan,tindakan
medis non operatif
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama :…………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P
Alamat :
……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN
/ PERSETUJUAN
Untuk
dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan
medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya
sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama :
…………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : ………………………………..tahun / L/P
Alamat :
…………………………………………………………………………….
Dirawat di ruang : …………………………………………………………………………….
Nomor rekam medis : ……………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta
resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan
1(
…………..…) (………………) (………………….)
Nama jelas Nama jelas Nama
jelas
2(………………)
Nama jelas
Catatan :
- Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
- Coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar