Selamat Datang di Blog Sahabat Radiografer SAHABAT RADIOGRAFER: Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

Kamis, 19 Juli 2012

Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent


RSUP………..                                                    Surat pernyataan / persetujuan   
                                                     pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                             :…………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin     : …………………………………….tahun /  L/P
Alamat                           : ……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama                             : …………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin     : ………………………………..tahun /  L/P
Alamat                           : …………………………………………………………………………….
Dirawat di ruang            : …………………………………………………………………………….
Nomor rekam medis      : ……………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

                                                                   ...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan             
                                                                                                                            



1( …………..…)        (………………)                           (………………….)
     Nama jelas                Nama jelas                               Nama jelas    

2(………………)
    Nama jelas                                       

 Catatan  :  
  1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
  2. Coret yang tidak perlu

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar